蔻德罕见病中心创始人&主任黄如方：罕见病用药保障“最后一公里”仍待解决

编者按：近年来，中国生物医药产业全球崛起，势不可挡。本土创新药开始登上世界舞台，与欧美强敌同台竞技，中国市场也由此成为全球医药产业链上举足轻重的一环。2024年，时代传媒推出全新深度访谈栏目《寻药中国·时代Bio20人》，围绕中国创新药发展的荣光、困境和破局，与业界领袖对话，记录创新药浪潮下中国药企的成长与蜕变。

2023年年底，新一版国家医保目录公布。自2018年国家医保局成立以来，医保药品目录调整已经步入常态化、制度化，但哪些药物能够被纳入国家医保目录依旧备受瞩目。“孤儿药”更是如此。罕见病治疗药物能否被纳入国家医保，拨动着罕见病患者及其家属的心弦。

弗若斯特沙利文联合病痛挑战基金会发布的《2023中国罕见病行业趋势观察报告》显示，罕见病是对一类患病率极低、患者总数少的疾病的统称。罕见病的流行病学数据在世界范围内差异较大，世界各国对于罕见病的定义各不相同，如美国将患病总人数低于20万的疾病定义为罕见病。在中国，《中国罕见病定义研究报告2021》首次提出“中国罕见病2021年版定义”，即将“新生儿发病率小于1/万、患病率小于1/万、患病人数小于14万的疾病”列入罕见病。但中国尚未有官方层面的罕见病定义。

2023年9月《第二批罕见病目录》公布以后，总计有207种罕见病被纳入目录。从2019年国家医保目录常态化调整以来，每年都会有罕见病药物通过谈判方式进入医保目录。此次国谈，也有15款目录外的罕见病用药谈判/竞价成功，覆盖16种罕见病病种，填补了10个病种的用药保障空白。

蔻德罕见病中心创始人&主任、瑞鸥公益基金会联合创始人&秘书长黄如方在接受时代财经独家专访时表示，这些年随着制度的完善、医疗水平的提高，罕见病领域的发展已经从鲜为人知到广为人知。现在罕见病已经成为中国医疗领域除肿瘤治疗之外最重要的医疗问题。

蔻德罕见病中心创始人&主任、瑞鸥公益基金会联合创始人&秘书长黄如方。图片来源：受访者提供

但罕见病的治疗及用药保障仍然面临“最后一公里”挑战。

全球目前已知的罕见病超过7000种，受影响的人群达2.6亿～4.5亿，中国已知罕见病数量约1400余种，罕见病患者群体已超过2000万，但目前纳入罕见病目录的仅有207种。另据病痛挑战基金会统计，已有超过100种罕见病相关治疗药品被纳入国家医保目录。此外，据刊登在《卫生经济研究》的《中国罕见病保障机制：现状、挑战与建议》一文指出，目前，罕见病的治疗方案仍然极度缺乏，7000多种罕见病中只有不到5%有药物治疗，大多数罕见病无药可用。

黄如方对时代财经感叹道，过去几年，尽管有不少罕见病药物已经进入到国家医保目录中，但医保谈判规则中的“50万不谈，30万不进”，仍然是罕见病药物的一条红线，这也就意味着，如果国家医保局规则不调整、药企又不愿意将药物的价格降至标准范围内，就没办法供给更多的患者，“这是非常遗憾的”。

“从医疗保障的角度，国家医保局设立的初衷和使命是保障全民在发生重大医疗灾害、无力抵抗医疗风险时被救助，同时兼顾‘用更少的钱保障更多患者’的目标。但在罕见病领域，发病、缺药对于大多数患者而言是致命的。”黄如方说，“罕见病患者的保障是远远不够的。”

罕见病这十年

2008年2月29日，欧洲罕见病组织（EURODIS）发起并组织了第一届国际罕见病日，并将每年2月的最后一日设置为罕见疾病主题宣传日。这一年，也是黄如方投身罕见病公益活动的第一年。

黄如方有着多重身份，除了是公益发起人、蔻德罕见病中心创始人，他同时还是一位罹患假性软骨发育不全症的罕见病患者，即俗称的“瓷娃娃”。这些身份使得黄如方的命运与“罕见病”这三个字紧紧捆绑在一起。近十几年来，他是罕见病保障机制的见证者和推动者。

2013年，黄如方发起成立蔻德罕见病中心，这是一家专注罕见病领域的非营利性组织，致力于增进罕见病患者群体、罕见病组织、医学机构、医药企业和政府部门等各相关方的交流合作。

黄如方告诉时代财经，他成立蔻德罕见病中心的初心是希望在中国一片空白的罕见病领域撒上火种，予以罕见病患者希望。“蔻德罕见病中心是一家慈善机构，亦是罕见病领域的患者服务和倡导机构。我们价值之一是深刻洞察患者群体的需求，了解他们的疾苦，并为他们尽力去解决。”

在黄如方2008年刚投身罕见病公益事业的时候，罕见病保障制度仍是一片空白。彼时，很多人都不了解罕见病是什么，对罕见病没有认知，甚至“罕见病”这三个字都鲜有人提及，而罕见病患者群体更不为人所了解。“我们的医疗诊疗技术也进展缓慢，社会关注亦不足，政策方面也有阻力。”

时至今日，“罕见病”、“孤儿药”等词汇越来越被大众所熟知，这既得益于国家政策的完善，也有赖于各地政府和各类社会组织的推动。

2018年，国家卫健委等5个部门发布《第一批罕见病目录》，首次将血友病、白化病、肌萎缩侧索硬化（俗称：渐冻症）等121种罕见病纳入目录。这也是国内第一次以疾病目录的形式为罕见病划定定义，是中国罕见病领域最具里程碑意义的政策节点。

5年后的2023年9月，国家卫健委联合国家药监局等6部门发布了《第二批罕见病目录》，新纳入包括软骨发育不全、获得性血友病、先天性胆道闭锁（BA）、胶质母细胞瘤（GBM）等86种罕见疾病，涵盖血液科、皮肤科、儿科等17个学科。

罕见病药品优先审评审批，优先支持罕见病药品研发等政策也在持续推进。国家医保局印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，探索罕见病药物纳入国家医保目录的边界。

诊疗与用药的双重困境

尽管保障制度正日趋完善，但诊疗难、用药难仍然是横亘在国内罕见病患者治疗道路上的障碍。

受限于罕见病发病率低、病种复杂、症状繁多，以及各层级医院诊治水平不同等因素的影响，罕见病的确诊情况并不理想。此外，在罕见病领域，懂得如何诊断、治疗罕见病的医生可能比罕见病患者还要稀缺。绝大多数医务工作者对罕见病的认知甚少，也进一步导致了罕见病患者确诊难、漏诊误诊率较高，诊断周期较长。

中国罕见病联盟发布的《2020中国罕见病综合社会调研》指出，38634名医务工作者中有近70%的群体认为自己不了解罕见病；中国罕见病联盟在对33种罕见病，共20804名患者的调研时发现，42%的患者曾被误诊，除去当年就确诊的患者，上述调研数据中的患者平均4.26年才能得到确诊。

一位戈谢病患儿家属曾告诉时代财经，患儿在确诊戈谢病的过程十分波折，由于当地医院医疗技术有限，几经辗转，才最终在北京301医院确诊疾病。

上述《中国罕见病保障机制：现状、挑战与建议》的报告指出，2010年以来各地区均在积极探索罕见病的医疗服务保障。如，山东等地已经在2010年开始建立罕见病学（协）会等社会组织，一方面为开展罕见病的学术研究与科普、培训等工作，另一方面致力于提高医生的诊疗能力。

“境外有药，境内无药”是罕见病患者群体不得不面临的另一重困境。尽管近年来国内药品政策审评审批政策日益完善，且罕见病药物在国内上市数量已呈现上升趋势，但相较于罕见病体系更为完善的美国来讲，仍然较少。

弗若斯特沙利文联合病痛挑战基金会统计的一组数据显示，2018-2022年，尽管在华上市的罕见病用药数量有所改善，但与美国食品药品监督管理局（FDA）每年批准20～30个相关药品相比，仍然十分稀少。从2018年到2022年，国家药品监督管理局（NMPA）批准的罕见病药物数量仅在个位数、十位数左右，如2018年，NMPA仅批准5个罕见病药物上市，而同年美国FDA批准了34个。

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更多的罕见病患者面临的是无药可医。据《2023年中国罕见病行业趋势观察报告》，据保守的循证估计，罕见病在人群中的患病率约为3.5%～5.9%，全球受罕见病影响的人群有2.6亿～4.5亿。目前全球已知的罕见病超过7000种，但仅有5%的罕见病存在有效的治疗方法，全球范围患者都面临用药短缺的局面。

受制于国内罕见病定义尚不明确、相关基础研究重视不够、研发成本高等诸多因素，国内的罕见病用药赛道仍是一片蓝海。根据弗若斯特沙利文分析，2020年中国“孤儿药”市场规模约为13亿美元，约占全球“孤儿药”市场规模的1%。预计到2030年，中国“孤儿药”市场规模将达到259亿美元，在全球“孤儿药”市场规模占比约7%。

面对巨大的未被满足的医疗需求，罕见病药物日渐成为国内最热门的赛道之一。据行业数据库药智数据显示，截止2023年6月底，全球共有5159个罕见病药物在研，1471个尚处于临床前，国内在研药物有1369个。另据弗若斯特沙利文数据，中国罕见病药物市场预计将以34.5%的复合年增长率增长，由2020年的13亿美元增至2030年的259亿美元。

黄如方对时代财经表示，近年来罕见病药物的研发热情确实变高了，一些顶尖的医疗技术也在罕见病、遗传病领域应用。他认为普通的药物该研究的都研究的差不多了，但罕见病还是一片蓝海，如果开发出首创药物，则满足了未被满足的临床需求。

如何打破“最后一公里”

“每一个小群体都不应该被放弃。”国家医保局谈判代表、福建省医保局药械采购监管处处长张劲妮在2021年国谈现场的讲话引发公众热议，罕见病也得以进一步走进公众的视野。这一年，天价“孤儿药”诺西那生钠以每针3.3万元的价格进入国家医保，这在此前是不能想象的。

2019年，渤健公司的诺西那生钠进入中国市场，每针定价为70万元。一针70万，于普通家庭而言俨然是无法逾越的高山。每针3.3万元，则实现了“孤儿药”在基本医保准入层面的零突破。

罕见病其实离我们很近，因此罕见病患者的保障问题实际上与每个人息息相关。黄如方解释道，“我的爸爸妈妈都是健康的，我的整个家族都没有一个与我疾病相关的人，我就是普通人，但我得了罕见病。因此反过来推演，所有人都可能遇见罕见病。从科学上来讲，罕见病是人类传承、基因突变过程中发生的一个意外，这种意外和突变虽然概率很小，但对每个人来讲均可能遇到，只要有生病、有传承，就有患病的可能性。”

但高昂的支付费用足以导致一个家庭因病致贫、因病返贫，让罕见病患者及其家属望而却步。根据此前中国罕见病联盟对33种罕见病，共20804名患者的调研，仍有1/3的患者没有接受治疗或者从未接受过治疗。在统计中发现，这超2万的人群中，亦有约占一半的患者因治疗费用昂贵而中断治疗或无法开始治疗。

目前，中国罕见病药物的支付方式主要以中央与地方医保为主要解决方案，如国家医保目录向罕见病等重点领域倾斜，地区的专项基金、大病保险、医疗救治等支付政策、惠民保作为补充政策，或是商业保障或慈善机构等多元方式的支持和构建，这一套组合拳式的罕见病药物支付体系逐渐健全。

“但整体上，罕见病的保障水平依旧较低，绝大多数罕见病药物仍不在保障范围，绝大多数罕见病患者仍然负担很重。”黄如方对时代财经称。

他继续解释道，尽管因医疗支付体系的不同而无法直接复制其他国家的医保支付方式，但很多国家的罕见病医疗保障已被认为是基本医疗保障，或是罕见病医保在一些国家被理解为特殊的、专项的内容，可以有针对罕见病药物的经济学评价体系——这跟普通疾病体系有很大的差异性，可以全面的建立罕见病专项医疗保障基金，用特殊的方法评估，特殊的预算解决。

除此以外，即便罕见病患者有药可用，且有足够的经济实力支撑，也仍然面临“最后一公里”问题，即罕见病用药被纳入医保后落地难。

蔻德罕见病中心发布的《破局最后一公里-罕见病国谈药落地情况调研报告及政策建议（2023）》指出，罕见病谈判药品在医院方面的进院、门诊用药、住院用药影响着患者用药的可及性。在医院面临药占比、医保总额等约束机制，及缺乏对谈判药品的监督、激励机制的情况，诸如很多医院，尤其是较为基层的医院会选择不配备高值罕见病谈判药品。

在药店通道方面，双通道尚未覆盖所有省市地区，医院处方外流系统不健全和拒绝外配药输注，以及外配药品费用影响医保总额/DRG费用支付等问题，也影响患者用药的可及性，落地难问题由此凸显。

“患者面临诊断难、用药难、支付难等几个问题是环环相扣的。诊断的问题解决了，但诊断之后未必有药；用药的问题在研发不断地迭代、创新和海外引进中突破，但患者如何购买到药、怎么支付巨额的医药费用仍是问题。”黄如方对时代财经称。

在他看来，帮助患者只解决一个环节的问题是没有用的，有的人可能卡在了诊断环节，但有的人可能卡在了用药或者支付的环节。巧妇难为无米之炊，诊断水平再高，没有药，也没有支付能力，也无法从根本上解决问题。“因此，我们需要在每一个环节上推动和改善罕见病患者的保障问题。”

蔻德罕见病中心创始人&主任黄如方：罕见病用药保障“最后一公里”仍待解决